高額な医療費がかかったとき

自己負担が一定額を超えたときには払い戻しが

被保険者は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額が同一月に一定の額を超えたときには、超えて支払った分は「高額療養費」として健康保険組合から払い戻されます(下表参照)。また、高額療養費の支給が直近12ヵ月に3ヵ月以上あったとき、4ヵ月目からは限度額が下がり、家計負担を軽減します。被扶養者についても、被保険者本人の場合と同じ扱いです。

また、同一世帯で1ヵ月の医療費支払いが21,000円以上のものが2件以上生じたとき、合算して下表の自己負担限度額を超えた金額は合算高額療養費として払い戻されます(高齢受給者である70~74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります)。

この高額療養費は、通常はいったん医療機関等の窓口で支払いを行い、後日払い戻されます。しかしあらかじめ健保組合に申請し、自己負担限度額に係る認定証「健康保険限度額適用認定証」を交付されていれば、一医療機関ごとの窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。これを高額療養費の現物給付化といいます。

なお、食事代の標準負担額や差額ベッド代、保険外の自費負担はこれに含まれません。

医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「高額医療・高額介護合算療養費制度」もあります。

医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

70歳未満の人

月単位の上限額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
標準報酬月額53万円以上83万円未満 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
標準報酬月額28万円以上53万円未満 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
標準報酬月額28万円未満 57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円
[24,600円]

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

70~74歳の人 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

適用区分 月単位の上限額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
現役並み
所得者

現役並みIII

標準報酬月額
83万円以上
252,600円

(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]

現役並みII

標準報酬月額
53万円以上83万円未満
167,400円

(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]

現役並みI

標準報酬月額
28万円以上53万円未満
80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般 標準報酬月額
28万円未満
18,000円
(年間上限144,000円)

自己負担額合計が年間上限を超えた場合はこちら

57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I
(年金収入80万円以下等)
15,000円

70歳になられた方には高齢受給者証が発行されますので、受診の際は医療機関に、保険証とともに高齢受給者証を提示してください。提示することで、医療機関窓口での自己負担は2割、現役並み所得者は3割となります。自己負担限度額は上記金額となります。
・高齢受給者証の交付時期:70歳の誕生月の下旬(誕生日が1日の場合は前月の下旬)
・発効年月日:70歳の誕生日の翌月1日(誕生日が1日の場合は誕生日当日)

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

適用区分「現役並みI・II」に該当される方が、窓口での支払いを上表の自己負担限度額に留めるには「高齢受給者証」に加え「限度額適用認定証」が必要です。「限度額適用認定証」は健保組合までお問い合わせください。

月途中で被保険者が75歳に到達して「後期高齢者医療制度」の該当となった月については、被保険者及び被扶養者のそれぞれの外来(個人ごと)あるいは外来+入院(個人ごと)の自己負担限度額は1/2となります。

当健康保険組合の付加給付金
一部負担還元金
被保険者の1か月の医療費自己負担額(レセプト1件ごと。高額療養費は除く)から25,000円を控除した額。
家族療養費付加金
被扶養者の1か月の医療費自己負担額(レセプト1件ごと。高額療養費は除く)から25,000円を控除した額。
合算高額療養費付加金
合算高額療養費が支給されるとき、1人につき25,000円ずつ控除した額。
これらの追加給付は自動計算により給付されます(概ね診療月の3ヶ月後)。しかし、地方自治体の医療費助成を受けられる場合はそちらを優先します。

限度額適用認定申請

「健康保険限度額適用認定証」を医療機関の窓口に提示することで、医療機関ごとにひと月の支払額を高額療養費の自己負担限度額までにとどめることができます。「健康保険限度額適用認定証」は、健保組合に「健康保険限度額適用認定申請書」を提出することにより交付されます。

「健康保険限度額適用認定証」の申請をされなかった場合でも、医療機関から健保組合へ提出された診療報酬明細書(レセプト)により高額療養費に該当すると判断されるならば、自動計算により高額療養費は給付されます(概ね診療月の3ヶ月後)。

低所得者(住民税非課税)の方で、医療機関窓口での自己負担を上限額までに収めたい場合は、事前に「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」と「診療月の属する年度(診療が4~7月の場合にあっては、前年度)の被保険者の市町村民税非課税証明書(原本)」を提出してください。

食事代の標準負担額や保険適用外の費用は、別途支払いが必要です。

任継・特例の方の申請できる「最長有効期限」は、原則「3月末まで」となります。一般社員及びその被扶養者の方は、標準報酬月額が変動する可能性があるため、3月末と8月末までで区切らせていただきます。どちらも、引き続き必要な場合は、再度申請をしてください。
(利用開始日1ヶ月以上前に健保組合に申請されても健康保険限度額適用認定証の発送は約2週間前、4月及び9月分以降については3月末及び8月末頃の発送となります。)

70歳以上の方は「高齢受給者証」を提示することによって高額療養費の自己負担限度額までの支払いとなります。

申請書類はこちら
  • 健康保険限度額適用認定申請書
    記入見本(PDF)
    書類
  • 健康保険 高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(70歳以上の方が対象)
    記入見本(PDF)
    書類
  • 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(住民税非課税の方が対象)
     
    書類
書類提出上の注意

A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。

プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。

書類は健保組合に提出してください。

Get ADOBE READER

PDFファイルをご覧いただくには、Adobe(R) Readerが必要です。
お持ちでない場合は左のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。